Die SOLEFEET-Maßeinlage: Ihre persönliche orthopädische Maßeinlage Haben Sie ein Rezept?* Ja, ich habe ein Rezept Nein, ich habe kein Rezept Bitte fügen Sie Ihr Rezept an*Online dürfen keine Versorgungen mit Rezept durchgeführt werden. Bitte laden Sie Ihr Rezept hoch und vereinbaren Sie im nächsten Step einen Termin mit uns. Das Rezept ist zum Termin unbedingt mitzubringen. Ziehen Sie Dateien hier her oder Wählen Sie Dateien aus Akzeptierte Datentypen: jpg, png, jpeg, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB. In welcher Filiale möchten Sie Ihren Termin zur Kontrolle vereinbaren?*Name* Nachname Vorname Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Anschrift* Anschrift Ort PLZ E-Mail* Telefon / Mobil*Auftragsnummer Einlagenanpassung*Wie das letzte PaarÄnderungswünscheWelche Anpassung wünschen Sie? *Bilder von Ihren Einlagen* Ziehen Sie Dateien hier her oder Wählen Sie Dateien aus Akzeptierte Datentypen: jpg, png, jpeg, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB. In welcher Filiale möchten Sie Ihre Einlage abholen?*Springe - Auf dem Burghof 7, 31832 SpringeHannover - Deisterstraße 52, 30449 HannoverBad Münder - Angerstraße 32, 31848 Bad MünderNachbestellung bestätigen* Ich möchte die Einlage exakt so wie im vorherigen Auftrag nachbestellen.Beratung / Kostenübernahme* Ich stimme der Erklärung zur Beratung zu.*Ich wurde über meine konkrete Versorgungssituation und die dafür geeigneten angebotenen Versorgungsmöglichkeiten für die jeweilige Hilfsmittelart informiert und beraten. Mir wurden aufzahlungsfreie Einlagen z.B. als stützende oder als Weichpolstereinlagen u.a. angeboten. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die Wahl einer höherwertigen Versorgung neben der gesetzlichen Zuzahlung einen zusätzlichen Privatanteil wie angegeben zur Folge hat. Gegebenenfalls werden Reparaturkosten für das höherwertige Hilfsmittel von der Kasse nicht übernommen. Für die Erstattung der privaten Versicherungen gelten die vertraglichen Vereinbarungen zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer. Mir ist bekannt, dass die Aufzahlung nicht von der Krankenkasse erstattet wird. Bei der baugleichen Folgeversorgung entstehen die gleichen Kosten wie bei der Vorversorgung für die gesetzlich festgelegte Zuzahlung und Mehrkosten bei Auswahl einer höherwertigen Versorgung.Unterschrift Beratung / Kostenübernahme*Patientenerklärung* Ich stimme der Patientenerklärung zur begrenzten Abgabe von Einlagen zu.*Die Abgabe von orthopädischen Einlagen ist begrenzt: Bei erstmaliger Versorgung ein Paar und ein Wechselpaar, bei weiteren Versorgungen bis zu zwei Paar alle 12 Monate. Ich erkläre hiermit, dass ich noch keine Einlagen erhalten habe (erstmalige Versorgung) oder dass ich innerhalb der letzten 12 Monate erst ein Paar Einlagen erhalten habe. Sollte die Rechnungsprüfung der Krankenkassen zu einem anderen Ergebnis kommen, besteht kein Anspruch und ich verpflichte mich, die Kosten selbst zu tragen.Unterschrift Patientenerklärung*Bestätigung* Ich bestätige, dass ich über 18 Jahre alt bin und keine Diabeteserkrankung habe. Bei schwerwiegenden Veränderungen oder akuten Beschwerden empfehlen wir eine unserer Filialen aufzusuchen oder einen Arzt zu konsultieren.*Datenschutzbestimmung* Ich habe die Datenschutzerklärung und AGB zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an fiene@gesunde-schuhe.com widerrufen.*CommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.